老年痴呆的表现是什么？—从“转头即忘”到“多疑吵闹”

老年痴呆最常见的症状是近事记忆力的下降，表现为转头即忘，无法记住近期发生的事情，也难以学习新的知识，但回忆年轻时发生的事没有困难。在疾病的早期，患者可能只会表现为丢三落四，重复问相同的问题，但总体认知功能保留完好，这时很多家属并没有在意，认为这是衰老的正常表现，导致错过了最佳的治疗时机；随后患者进入轻到中度痴呆阶段，可能出现社交能力的减退、无法定位所处的时间地点，脾气性格发生变化、变得多疑，甚至伴有大吵大闹之类的激越等精神症状，随着疾病的进展，远期记忆和语言功能也会逐步减退，最终失去生活自理能力并由于感染等并发症而死亡。通常，老年痴呆发病于60岁以后，但也有部分“早发型痴呆”患者在40-50岁便出现症状，这一般与家族遗传有关，需要引起注意。

阿尔茨海默病的发展过程中有两个阶段格外重要：轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）和主观认知功能下降（subjective cognitive decline, SCD）。MCI阶段被认为是介于正常老化和痴呆之间的过渡期，处于该阶段的患者有记忆和/或其他认知域的功能减退，但自主生活和日常功能保留，每年约有10%左右的MCI患者会进展为痴呆。SCD的概念则更为超前，强调存在主观的认知功能受损，患者处于无论神经心理学测试和影像学等辅助手段都无法证实的阿尔茨海默病症状前期阶段。阿尔茨海默病的诊治强调早发现和早干预，因而MCI和SCD阶段都是接受早期干预的较佳时机，尤其是对生活方式的干预。

记忆力下降就一定是老年痴呆吗？— 原因复杂，因人而异

引起记忆下降的原因很多，人在步入老年后无法避免会出现脑萎缩和记忆力下降，当怀疑自己或家人患上了痴呆，应当及时到正规医院的神经内科就诊。医生通过神经心理测试和影像学等检查可以判断记忆力的下降是与就诊者的年龄相符的正常改变还是达到了痴呆的标准。紧接着，需要寻找痴呆的原因。阿尔茨海默病是痴呆最常见的原因及类型，但不是全部原因，痴呆还包括血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、自身免疫性脑炎等，甲状腺功能障碍和营养失衡也可能引起痴呆。如语义性痴呆，作为额颞叶变性的表现之一，往往容易同阿尔茨海默病性的痴呆混淆。这一类患者具有严重的命名障碍，难以准确命名和理解熟悉的物体；患者讲话缺乏实义词， 讲话内容会随着疾病得进展逐渐变得空洞，然而表达流利，无发音错误，给诊断带来困难。语义知识缺失而事件记忆相对保留是SD最为显著的特点。另一种可以痴呆为表现的疾病—自身免疫性脑炎，具有急性或亚急性起病的特点，呈进行性加重趋势，需要通过脑脊液抗体检测进行确诊。该病多见于中老年人，男性多于女性，主要症状包括：近事记忆力下降、癫痫发作、精神行为异常；部数患者同时合并肿瘤。因而出现在中老年中的突发记忆下降状况要结合病史和实验室影像学检查，严格筛查病因，避免误诊。

如何防治老年痴呆？—多管齐下，越早越好

老年痴呆目前仍然是一种无法治愈或根治的疾病，但它如同高血压、糖尿病一样，合理的药物使用可以有效地延缓疾病的进程，提升患者的认知功能和生活质量，而绝非一无是处。现有的药物主要针对轻到中度痴呆有效，而晚期痴呆疗效较差。目前已上市的药物多依托于几种阿尔茨海默病发病机制的假说，如胆碱能学说和β淀粉样蛋白学说等。如胆碱酯酶抑制剂，可通过抑制胆碱酯酶水解从而提高乙酰胆碱浓度，增强胆碱能，改善神经元，此类药物以多奈哌齐、卡巴拉汀为代表。此外，神经递质谷氨酸过高会产生兴奋性毒性作用，而谷氨酸受体拮抗剂可以阻断谷氨酸浓度的病理性升高导致的神经元损伤；这类药物以美金刚为代表。此外，药物剂型的改变也给痴呆患者带来了获益，如作为目前获准用于AD患者的经皮治疗产品-卡巴拉汀贴剂也已在我国上市，尤其对存在吞咽困难的痴呆患者提供了便利。此外，一些针对β淀粉样蛋白沉积的化合物和APP代谢酶抑制剂（BACE抑制剂）以及我国原创的海藻提取物-甘露寡糖二酸（GV-971）的三期临床试验也正在开展或已完成，痴呆药物的研究并非如之前所言完全陷入低谷，现在仍呈方兴未艾之势。

与药物治疗平行的是同样重要的非药物治疗，近年的研究热点聚焦于重复经颅磁刺激（rTMS）和认知训练（Cognitive training, CT）。rTMS作为一种新型非创伤性神经刺激技术，具有安全、无创、副作用少等优点，它通过时变磁场作用脑组织并诱发感应电流，达到兴奋或抑制脑组织特定区域的目的。研究证实，对早期阿尔茨海默病和处于阿尔茨海默病前期的轻度认知功能障碍患者具有良好的治疗效果。而认知训练多采用记忆训练、推理训练、日常生活能力训练、信息处理速度训练等方法，周期多为1～6个月，能够改善注意、记忆、推理速度和执行功能等多个认知领域。因而，药物治疗结合非药物性治疗手段对AD进行联合治疗将是今后的发展趋势和方向，有望为阿尔茨海默病的治疗带来新的突破。

（作者王刚系瑞金医院神经内科主任医师，瑞金医院痴呆及认知障碍亚专业带头人，专家门诊：每周四下午 门诊13楼）